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As Fases do Luto

Publicado em 29/03/2016
Autor Lucas Nicolau de Oliveira
Revisor Lucas Pinheiro Gregório

O luto é um conjunto de sentimentos e reações subjetivas precipitadas pela perda ou morte de algo ou alguém. Apesar dessas reações do luto serem diferentes para cada indivíduo, sua essência é a mesma para todos e isto torna possível o estudo do mesmo como fenômeno. Desta forma, a exteriorização dos afetos irá variar de acordo com a cultura, religião, motivo da perda e expectativas para/com o objeto fora de alcance. Em outras palavras, em um “estado de raiva” por exemplo uma pessoa pode resolver quebrar todos os utensílios domésticos frágeis de sua casa enquanto outra passa por taquicardia e posteriormente síncope sendo incapaz de quebrar um vitral sequer. Em ambos os exemplos as pessoas estavam em um estado de raiva porém as reações foram bem diferentes. Seja com uma síncope ou uma reação histérica o objetivo é encontrar uma fuga para o momento vivenciado. O luto não é um evento temerário ou difamatório, ele faz parte da psicofisiologia e o homem encontra nele o funcionalismo de amenizar o apego e diminuir a dor da perda. Desta forma, podemos dizer que este processo se fundamenta em uma síndrome aparentemente fisiológica com seu curso direcionado para uma provável resolução esperada. Nesta publicação você encontrará uma análise profunda sobre o luto mas, também dicas para lidar com ele ou oferecer auxílio a quem há de necessitar.

A Gênese Do Luto

Apesar de frequentemente assimilarmos o luto com a morte de alguém, ele não está necessariamente condicionado ao falecer. A palavra que melhor definiria o estopim para o luto seria o “afastamento”. Porém, não deve ser considerado qualquer afastamento. O afastamento é em relação a um objeto de apego. A morte pode ser, por exemplo, meio para que se obtenha o afastamento. Nesta perspectiva o luto também pode ser aplicado a um objeto desde que possua valor pessoal ao enlutado. O luto, portanto pode ser expresso no fim de um relacionamento, mudança de cidade, separação dos pais, etc. Desta forma o processo de luto se torna muito mais complexo envolvendo não só o fim da vida mas também tudo o que há no decorrer dela.

As Cinco Fases Do Luto


Os cinco estágios do luto, ou Modelo de Kübler-Ross foram apresentados pela primeira vez através do livro “sobre a morte e o morrer” de Elisabeth Kübler-Ross. Essas fases demonstram as reações em frente ao afastamento de um objeto de apego. É preciso saber que nem todas as pessoas expressam todas as fases e não se faz necessário que aconteça em alguma ordem. Listamos aqui o ordenamento mais comumente encontrado e aquele sugerido por Kübler-Ross ,porém, um indivíduo pode evoluir para o estágio de “raiva” sem passar pela “negação” por exemplo.

Negação


“O homem se entricheira contra si mesmo”

Tagore, Pássaros Errantes, LXXIX
Assim que o indivíduo toma conhecimento da perda iminente ou que sua vida está a findar, pode parecer em estado de choque, confuso e se recusar a acreditar na informação recebida. O estágio da negação funciona como uma defesa psíquica já que renuncia o saber de um fato que potencialmente causaria desestruturação e comprometimento da vida boa. Porém, este mecanismo inicialmente vantajoso pode se tornar perigoso quando o indivíduo não progride para a próxima fase. No caso de prognósticos, isto se torna um problema quando pacientes trocam várias vezes de médico até encontrarem algum que diga o que eles desejam escutar. Outras vezes negam tratamento alegando que estão sãos. Ideologias homólogas às propagadas pela Ciência Cristã é uma das causas importantes de estatização nesta fase. Algumas vezes estas ideologias oferecem tratamentos espirituais e até físicos com a condição de recusarem o tratamento medicinal clássico. Este tipo específico de pensamento deve ser combatido já que um verdadeiro tratamento, seja qual for, não nega os avanços científicos e sim os incorpora paulatinamente ao seu cotidiano. É necessário uma comunicação efetiva com a pessoa em luto com a finalidade de não permanecer ancorada neste estágio. O enlutado deve se expressar, chorar, gritar, externar seus sentimentos para avançar. Normalmente a negação é uma fase temporária e é logo substituída por uma aceitação parcial. Aquelas pessoas que se deparam com indivíduos em estado de negação devem incentivar uma discussão em relação ao adoecimento e o processo de morte, porém, sempre em função do bem-estar do mesmo. Muitas vezes o enlutado não tem vontade de falar, mesmo nestes casos é preciso continuar presente para que se possa estabelecer um sentimento de confiança mais forte. Quando o indivíduo encontra uma pessoa solícita, disponível e assídua pode se sentir no dever de compartilhar de seus sentimentos e isso o fará bem.

Raiva

“Interpretamos o mundo erroneamente e dizemos que ele nos engana”

Tagore, Pássaros Errantes, LXXV
Felizmente ou infelizmente, a maioria dos indivíduos enlutados não permanece no estágio de negação até o momento de sua morte, isto porque a criação de um mundo de faz de conta despende muita energia a longo prazo. Quando definitivamente o fato se consuma na mente do indivíduo ele é tomado por um afeto de raiva, revolta, inveja e ressentimento. Acaba-se por substituir paulatinamente o “Não é comigo!” por “Por que comigo? Por que não outro?”. Algumas pessoas se sentem completamente tomadas pelo ódio e podem se tornar violentas, agressivas e desafiadoras. Nesta etapa, a recusa a procedimentos médicos pode ser ainda maior. Por esta razão, este é o estágio mais complicado para familiares, pessoas próximas e profissionais envolvidos já que a raiva pode se propagar em todas as direções e se projetar no ambiente social até mesmo sem uma razão plausível. Esta fase se deve, dentre outras explicações, a um mecanismo de defesa psíquico conhecido como identificação projetiva.
Esta fantasia inconsciente nasce do afeto de medo da realidade em que a pessoa se encontra, bem como por não poder realizar seus desejos em curso, seus passatempos preferidos e tudo aquilo que lhe agrada. Esse sentimento leva a pessoa a fragmentar parte do seu self que tanto lhe assombra e projetar esse sentimento em objetos externos (outra pessoa ou um objeto relacionado). A partir deste momento, o objeto projetado se torna possuidor ou causador das mesmas partes indesejáveis e portanto deve ser combatido. É possível projetar a culpa por sua realidade em deuses, no destino, no médico, em algum familiar ou conhecido. Desta forma, a raiva se torna um meio de extravasar seus sentimentos mais profundos e também uma maneira de chamar atenção, dizer que ainda está vivo e é um ser humano como qualquer outro.
Este estágio é muito delicado e precisa de total atenção, sendo que a raiva nunca deve ser considerada como uma afronta pessoal. Como sua gênese provém de uma identificação projetiva, ela nada tem a ver com a pessoa em quem ela é descarregada. Uma vez que os indivíduos próximos reagem pessoalmente a esta raiva ocorre um feedback positivo em que se acrescenta ainda mais raiva ao enlutado. Uma característica típica desta fase é o indivíduo permanecer incessantemente queixoso, buscando privilégios e querendo ser ouvido de várias formas, um modo de dizer “Não esqueçam que eu estou vivo! Vocês podem me ouvir, quero X e Y! Ainda não estou morto!”. As vezes pode exigir que os desejos de outras pessoas também sejam atendidos como uma forma de demonstrar a vontade de que seus próprios desejos sejam realizados. Evitar contato com a pessoa, negligenciar conversas e promover atritos desnecessários é absolutamente não recomendado nesta fase.

As pessoas que possuem um melhor status social são as que mais sofrem neste estágio e são os pacientes mais solitários. Muito provavelmente por causa de o rico e o bem-sucedido se considerarem pessoas importantes e sadias, se encontrando portanto em uma perda voraz e ininterrupta. Apesar de sermos iguais, o subconsciente não consegue suportar a inferioridade outorgada (não poder andar, sair do hospital quando quiser, etc.) e portanto passam a não admitir este rebaixamento. Como consequência, criam demandas, querem mandar, fazer escolhas, ter as coisas do jeito deles e a medida do possível, isto deve ser respeitado.

Os profissionais da saúde quando se deparam com um paciente em estágio de raiva deve sempre tolera-los, seja a raiva racional ou não. É necessário ouvir os pacientes e até suportar raivas de origem irracional já que o simples fato de tê-la externado irá contribuir para uma melhor aceitação das últimas horas de vida. Porém, esta capacidade só se torna possível na prática quando o profissional enfrenta o próprio medo da morte e se torna ciente dos seus próprios mecanismos de defesa que podem interferir nos cuidados com o paciente. A morte deve ser entendida como um processo fisiológico e não como um marco imperativo do fracasso da equipe de saúde.

Negociação ou Barganha

O machado do lenhador pediu à arvore que lhe dese um cabo.

Tagore, Pássaros Errantes, LXXI
A barganha é um estágio menos conhecido, possivelmente porque a maioria dos acordos realizados são em sigilo e feitas com Deuses. Durante grande parte da nossa vida temos que negociar um objeto, um comportamento, uma possibilidade. Neste estágio o paciente acredita que existe uma leve possibilidade de ser recompensado caso tenha um bom comportamento. Na maioria das vezes a recompensa esperada está relacionada ao prolongamento da vida, uma morte sem dor ou dias sem males. Alguns chegam a prometer dedicar sua vida a deus ou a igreja, doar partes de seu corpo à ciência caso os conhecimentos pudessem prolongar sua vida, etc. Apesar dos exemplos extremos a barganha pode se mostrar mais sutil podendo negociar com médicos, amigos e parentes. Nestes casos ocorrem tendências à reparação e anulação de culpas, porém, somente é possível em pacientes que possuem um contato razoável com a realidade. Nesta etapa ocorre grande parte de processos criativos, como uma análise completa de sua vida e reconciliação com o mundo. Apesar dos muitos aspectos essenciais da barganha, ela é na realidade uma tentativa de adiantamento. A barganha serve psiquicamente para adiar o início de algo que machuca (a morte, a perda ou o sofrimento). Por esta razão ela sempre é constituída de três características: uma meta autoimposta (O que devo fazer?), um prêmio (O que vou ganhar?) e uma promessa implícita de que não haverá mais concessões (Só mais esse pedido!). Porém, mesmo se o indivíduo alcança a meta e “adquire” o prêmio ele provavelmente irá realizar novas barganhas.
Muitas vezes o indivíduo pode se perder no meio de tantas negociações e barganhas autoimpostas. Este comportamento deve ser observado pois podem estar associados a uma culpa recôndita. Este tipo de culpa é caracterizado por um arrependimento exagerado de não ter feito certas coisas como ir a igreja, feito as pazes com amigos, etc. É normal a presença destes arrependimentos e até mesmo a tentativa de reconstituí-los, porém, quando o temor se torna irracional podem aparecer até desejos de punição e ansiedade. Nestes casos é essencial a presença de pessoas específicas que poderiam oferecer tranquilidade ao indivíduo como profissionais de saúde e apoio familiar.

Depressão

“O mundo corre sobre as cordas do coração sofredor, compondo a música da tristeza”

Tagore, Pássaros Errantes, XLIV
Este estágio ocorre quando o indivíduo não tem mais como negar a doença e nem adia-la. É geralmente quando esporadicamente ele precisa ser internado, aparecem os sintomas, se torna debilitado em algo, etc. Toda sua raiva, revolta e negação dão espaço a um sentimento enorme de perda e o indivíduo começa a “colecionar lutos”. Ele sente arrependimento por coisas que deixou de fazer além de triste por se separar de entes queridos e por objetos de apego. Os encargos financeiros do tratamento muitas vezes são caros o que faz com que o indivíduo deixe de realizar sonhos, pode perder o emprego por excesso de faltas ou até mesmo por impossibilidade de exercer suas funções além do estresse de se submeter ao processo de morte. Quando se passa por esta fase sente-se tristeza sublime, retraimento e isolamento social. Apesar de ser importante se respeitar o momento reflexivo, é essencial a companhia de amigos e parentes. Duas formas de depressão podem ser encontradas nestes indivíduos. Existe a depressão reativa e a depressão preparatória.

A depressão reativa é aquela que ocorre proveniente de alguma reação à doença e não possui como nexo causal direto a própria doença. Pegamos como exemplo a perda da mama em pacientes com câncer. A depressão não vem da doença (cancer) e sim da mastectomia. Neste caso ocorre um abalo na autoconfiança e muitas vezes é necessário conversas prolongadas que encorajem a mulher a olhar para o lado bom da vida e as coisas positivas que a circundam. O diálogo é essencial neste tipo de depressão.
Quando a depressão é do tipo preparatória não há motivos para encorajamentos. Este tipo tem como nexo causal direto a própria doença ou perda, portanto não há também motivos para dizer-lhe "não fique triste" pois todos ficaremos tristes diante da perda de alguém. O ideal é apenas deixar que o indivíduo exteriorize o seu pensar e mesmo assim geralmente haverá pouca necessidade de palavras. A “companhia” neste caso deve ser traduzida por um sentimento mutualmente distribuído em que o “sentar ao lado” ou um “toque carinhoso” pode significar muito mais que poema lírico. É neste momento que os gestos valem muito mais do que palavras.
A depressão apresentada nestes estágios não é estritamente o transtorno depressivo maior e geralmente não necessita de tratamento farmacológico. Porém, em alguns casos podem evoluir podendo levar até a ideação suicida. Caso ocorra evolução, a depressão não deve ser aceita como uma reação fisiológica e sim patológica podendo diminuir a qualidade de vida. Um tratamento com medicação antidepressiva pode ser aconselhado.

Aceitação

“Já posso partir! Que meus irmãos se despeçam de mim! Saudações a todos vocês; começo minha partida. Devolvo aqui as chaves da porta e abro mão dos meus direitos na casa. Palavras de bondade é o que peço a vocês, por último. Estivemos juntos tanto tempo, mas recebi mais do que pude dar. Eis que o dia clareou e a lâmpada que iluminava o meu canto escuro se apagou. A ordem chegou e estou pronto para minha viagem.”

Tagore, Gitanjali, XCIII
O último estágio compreende os pacientes em fase terminal que tiveram tempo necessário e receberam algum tipo de ajuda para transpassar as outras fases. Estas pessoas não sentem mais raiva do seu destino e conseguem encará-lo com serenidade compreendendo a inevitabilidade da morte. É neste momento que a família do paciente passa a necessitar de mais ajuda que o próprio paciente. Uma característica desta fase é a individualização em que o indivíduo passa a querer visitas curtas e com menor frequência. Com estas ações a família passa a querer saber “o porquê” do desejo de isolamento. Deve ser respeitado a vontade do paciente no que tange a individualização, porém, nunca abandoná-lo. Nem todos os pacientes chegarão ao último estágio, alguns tentarão lutar até o fim se debatendo e agarrando a todo fiasco de esperança que houver. Quando estes indivíduos deixam de lutar a luta acaba. Ou seja, quanto mais tempo se negar a morte, mais difícil será alcançar o último estágio de aceitação da mesma. Deve-se tomar cuidado para evitar que a luta pela vida se torne a luta pela “não aceitação da morte”. Embora os idosos sejam aqueles que mais facilmente conseguirão alcançar o estágio de aceitação, hipoteticamente todos possuem potencial para alcança-lo. Para isto é necessário respeitar as escolhas de todos os indivíduos, dar atenção às palavras ditas e oferecer auxílio nos estágios anteriores.

E A Esperança?


No campo de concentração de Terezin, nos acampamentos L 318 e L 417, havia quinze mil crianças com menos de quinze anos de idade mas somente cem conseguiram sobreviver ao holocausto. Independente do que acontecera elas mantiveram acessa a chamada esperança. Por mais que o indivíduo se sinta deprimido ou com raiva ele sempre manterá vivo com ele este sentimento. A possibilidade de receber um medicamento novo, uma nova cirurgia, um milagre, etc. Todos os indivíduos convivem com a esperança, esteja em fase terminal ou não. Os pacientes que veem no médico a esperança que apreciam, passam a confiar mais nestes profissionais e tem uma maior adesão ao tratamento. Dois grandes problemas devem ser combatidos quando se fala de esperança: A desesperança por parte da equipe médica ou dos familiares, e o excesso de esperança dos familiares que podem se negar a avançar para o último estágio do luto enquanto o paciente em estágio final já se encontra na Aceitação. A esperança deve ser sempre regada e mantida acessa pois ela é o que faz o indivíduo, mesmo nos seus últimos momentos continuar respirando. Desistir de um paciente pode fazer com que ele perca as esperanças e assim qualquer ajuda médica posterior pode não ser suficiente para reanima-lo que pode não estar apto para “tentar novamente”. O ideal é que o médico ajude sempre o paciente e mesmo quando não há cura ofereça os tratamentos paliativos usuais. Desta forma o paciente não se sentirá abandonado e nem desprezado mantendo sempre acessa a chama da esperança. O mesmo vale para indivíduos sadios e enlutados que devem manter viva a esperança de uma vida boa mesmo após o afastamento do objeto de apego.

Os Tipos De Luto

Luto Fisiológico

É o luto dito sadio, necessário para a aceitação e desejado para que se possa superar os desafios da separação. Este luto normalmente costuma se manifestar por um estado de choque com sentimentos de insensibilidade e uma sensação de confusão. A partir do entendimento melhor dos fatos, a pessoa começa a expressar dor, sofrimento e choro. Fraqueza, falta de apetite, perda de peso, dificuldade de se concentrar, respirar e falar também podem ser visíveis. O sono pode ser descontínuo com sonhos relacionados à perda. Ilusões e alucinações relacionadas ao luto podem ser recorrentes mas a pessoa percebe que não são reais. Podem também ocorrer auto repreensão pouco intensa. A desregulação do ritmo biológico é grande causador de problemas no sistema imunológico, ocorrendo menor proliferação de linfócitos e células citotóxicas. Com o tempo as manifestações entram em declínio e em um ou dois meses a pessoa enlutada já consegue voltar a seu funcionamento normal (comer, dormir, etc.), desaparecendo os sintomas agudos do luto. Tradicionalmente, o luto dura de seis meses a um ano e podendo ocorrer recorrências em todo o resto da vida. A duração e intensidade do luto varia de acordo com o tempo de subitaneidade da morte e a intensidade do vínculo entre o enlutado e o objeto de apego. Em uma morte súbita, não há tempo suficiente para que se alcance a fase de aceitação, fazendo com que o luto dure muito mais.

Luto Antecipatório

É aquele que acontece antes de uma perda imaginada e termina quando ela ocorre. Este tipo de luto pode aumentar ou diminuir sua intensidade à medida que se aproxima do possível momento da perda. Geralmente, quando este tipo de luto é prorrogado há pouca manifestação de dor e tristeza, porém, quando é interrompido pela morte ou perda não programada é difícil alcanças os estágios finais do luto e portanto os familiares necessitam de grande ajuda.

Luto Patológico

O luto, apesar de ser um fenômeno fisiológico pode progredir para uma patologia. Geralmente, o luto patológico acontece com pessoas que sofrem de perda repentina, isoladas socialmente, que se sentem responsáveis pela morte de alguém ou que mantinham um relacionamento muito forte com o objeto perdido. Nestes casos, o luto pode ser intensificado, a pessoa pode ter ilusões e alucinações com a pessoa morta, sem poder distinguir sonho da realidade e passar a se identificar tão fortemente com a pessoa que passa a acreditar que é o próprio indivíduo falecido.
O luto também pode se tornar patológico quando evolui para um transtorno depressivo maior. As características são muito parecidas, tristeza, choro, perda de apetite, sono e interesse. No luto flutuações do humor são comuns, a pessoa pode se sentir feliz e logo em seguida triste ao se lembrar do acontecimento. Na depressão, as flutuações não são tão comuns, mas é recorrente a ameaça de suicídio, culpa e vergonha. No luto também pode haver o sentimento de culpa, mas está relacionado em “não ter feito o suficiente pelo falecido”, a depressão parte de uma intensa culpa pela inutilidade do próprio indivíduo. O luto tem tempo limitado enquanto a depressão não, e portanto deve ser tratada com psicoterapia e as vezes antidepressivos.
Características Depressão "Fisiológica"
(Parte do processo de luto)
Depressão "Patológica"
(Indícios do Transtorno Depressivo Maior)
Flutuações do Humor Comum e desejáveis Incomum. O humor é deprimido na maior parte do dia e em quase todos os dias
Sentimento de Culpa Pode estar presente ou não. Quando presente provém do fato de não ter feito o suficiente para evitar o "afastamento" e é autolimitada terminando no estágio de aceitação O sentimento de culpa é excessivo e provém da convicção de inutilidade que pode ser até delirante. Está presente quase todos os dias e não necessáriamente termina com a aceitação
Insônia Pode estar presente esporadicamente. Principalmente no início do luto Ocorre insônia ou hiperinsônia quase todos os dias
Perda de Interesse/Prazer Presente. Limitado à resolução do luto e suas repercussões tardias Acentuada diminuição do prazer ou interesse em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias

Bibliografia


  • Kübler-Ross, E.. Sobre a morte e o morrer: o que os doentes terminais têm para ensinar a médicos, enfermeiras, religiosos e aos seus próprios parentes. 9ed. WMF Martins Fontes, 2008.
  • Kaplan, H. I.;Sadock, B. J.;Grebb, J. A.. Compêndio de Psiquiatria - Ciências do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 9ed. Artmed, 2007.
  • Tagore, R.. Gitanjali: offerenda lirica. 1910.
  • Tagore, R.. Pássaros perdidos. 1941.
  • © Imagem modificada de Freepik.
  • © Imagem Banner modificada de. Storbamsen. Angry man. Disponível em <http://storbamsen.deviantart.com/art/Angry-man-147857918>. Acesso em: 19 de outubro de 2015.

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